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Identification du propriétaire

Nom :

Prénom :

Adresse (numéro et rue) :

Ville :

Province :

Code postal :

Téléphone maison :

Téléphone bureau :

Autre :

Courriel :

Courriel 2 :

Identification de la propriété

Adresse (numéro et rue) :

Type de bâtiment

Un logement
Deux logements
Trois logements
Quatre logements et plus

Usage

Bâtiment résidentiel
Bâtiment mixte

Autres

Pour les bâtiments mixtes :

Nombre de commerces :
Aucun commerce 1 2 3

Nombre de logements :
Aucun logement 1 2 3

Secteur où est situé le bâtiment

Aylmer
Hull
Gatineau
Masson-Angers
Buckingham

Bâtiments admissibles au programme

Votre bâtiment résidentiel ou mixte a été construit avant le 1^er janvier 1985
Votre bâtiment comporte minimalement un logement résidentiel
Pour un bâtiment d'habitation de type « unifamilial », la valeur au rôle d'évaluation est inférieure ou égale
       à 126 000 $ au moment de l'inscription (voir le lien du rôle d'évaluation de la Ville de Gatineau)

Travaux admissibles assujettis à l'approbation de l'inspecteur à la
   suite de l'inscription

Revêtement des murs extérieurs
Toitures, corniches, gouttières, fascias
Portes et fenêtres
Balcons, galeries, escaliers et garde-corps
Panneaux de distribution électrique
Chauffage et plomberie
Isolation
Fondation
Autres       Préciser :

Note :
Le fait de remplir ce formulaire d'inscription ne confirme pas l'obtention d'une subvention. Une analyse sera réalisée pour déterminer si le bâtiment inscrit respecte bien toutes les conditions d'admissibilité du programme. Advenant le cas où le bâtiment ne pouvait être inscrit, une personne du Service de l'urbanisme communiquera avec vous.